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惠州加强了对静脉输液的管理。南方日报记者 王昌辉 摄

　　不少人的就医观念里，常常认为输液比吃药好得快，因此有时患上普通感冒，也立马到诊所或医院急诊要求医生输液。

　　在惠州，这种要求如今已经不再被轻易满足。今年7月底，广东省卫计委办公室下发《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》（以下简称《通知》）。《通知》表示，已确定了门、急诊原则上无需静脉输液治疗的常见病多发病，具体包括上呼吸道感染如普通感冒、病毒性咽喉炎等53种疾病。收到《通知》文件后，惠州市卫生与计划生育局（以下简称“惠州市卫计局”）第一时间转发各基层医疗卫生机构。

　　“能口服就不注射，能肌肉注射的就不静脉注射。”近日，记者走访惠州市各县区一些基层医疗卫生机构发现，如今输液已不再是基层诊疗服务的主流，不少社区卫生服务站甚至取消了静脉输液这一诊疗项目，基层医疗卫生机构已经难见往日“吊瓶森林”的“壮观”场景。

　　●南方日报记者 廖钰娴

　　1 限制输液是大势所趋

　　“能吃药不打针，能打针不输液”，本是基本的医学常识，也是世界卫生组织的用药原则。在许多发达国家，输液是医生迫不得已才使用的“最后方式”。而在中国，不少人都觉得“输液见效快”，全国大小医院输液室几乎都是医院最忙碌的地方之一。

　　数据显示，2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的平均水平。与这组数据相对应的是，每年因不安全注射导致死亡的人数在39万人以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应。

　　与高企的门诊输液率齐驱并驾的，是输液导致的不良反应。根据今年4月国家食药监局发布的《国家药品不良反应监测年度报告（2016）》，2016年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》143万份，较2015年增长了2.3%。而2016年药品不良反应/事件报告涉及的药品给药途径分布中，静脉注射给药占59.7%、其他注射给药（如：肌内注射、皮下注射等）占3.4%、口服给药占33.7%、其他给药途径（如：外用、贴剂等）占3.2%。

　　静脉注射可能会导致哪些不良反应？据了解，由于静脉输液需要严格控制给药量和给药速度，一旦医护人员操作不规范或病人本身对药物产生抵抗反应，都可能导致发热、肺水肿、静脉炎和空气栓塞等常见不良反应。

　　除此以外，长期输液也会对人体造成其他危害。首先是容易堵塞毛细血管。据专家介绍，这种输液的弊端需要很长时间才能显现出来，由于输入体内的液体中含有不溶性微粒，这种微粒进入到血液后，会随着血液走遍全身，可能会堵塞毛细血管。不溶性微粒是50微米以下的微粒，肉眼看不见，这种微粒可从药液本身产生，也可能由输液用器具，或药液生产时产生，如果经常或大量进行静脉输液，不溶性微粒就会大量地蓄积在微血管丰富的心、肺、肾等重要器官内，久而久之，就会引起微血管的血栓梗塞、肺内肉芽肿、肺纤维化、肺静脉压、肺动脉压增高，以及局部组织水肿、炎症、坏死，甚至引起癌症等。

　　其次是可能导致患者产生严重耐药性，最终“无药可用”。抗生素的滥用会使得患者产生严重的耐药性，进而导致其他药物无法发挥药效。另一方面，中药注射剂的使用也可能导致药物性肾损伤，由于一些中药注射剂里的杂质比较多，纯度难以保证，这些杂质输入患者血液内后，有可能让血液里的红细胞破坏，甚至影响患者的肾功能。

　　针对输液的弊端，2015年，新版《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》颁布，对临床使用抗生素类药物进行指导，被称为“史上最严限抗令”。各医疗机构纷纷响应，一系列降低抗菌药物使用量的治理行动接连实施。其中，最受热议的便是国内不少省份都提出医疗卫生机构逐步取消门诊输液。

　　两个月前，广东省卫计委办公室下发《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》，确定了门、急诊原则上无需静脉输液治疗的常见病多发病，具体包括上呼吸道感染如普通感冒、病毒性咽喉炎等53种疾病。

　　《通知》称，不合理使用静脉输液会带来医药费用上涨、就医时间延长、医疗风险增加等一系列问题，全省各级卫生计生行政部门和基层医疗卫生机构要高度重视加强静脉输液管理的重要意义，通过规范静脉输液管理，进一步巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，强化医疗安全监管，提高患者对医疗服务的满意度，切实缓解群众就医负担。

　　《通知》确定了门诊急诊原则上无需静脉输液治疗的常见病多发病，要求各地建立静脉输液管理长效工作机制，全面组织开展对医务人员的专题培训。《通知表示》，今后治疗53种疾病患者，原则上不采用静脉输液，确需输液的应附情况说明。《通知》还要求各地组织基层医疗卫生机构对门、急诊静脉输液情况进行摸底，摸清现阶段存在的主要问题，并采取相应干预措施，努力降低不合理使用静脉输液比例。各地要在基层医疗卫生机构内开展合理使用静脉输液的教育培训，对医务人员普及合理使用静脉输液知识，宣传科学合理用药，纠正不良的用药习惯。

2 门诊输液率明显下降

　　门诊输液率居高不下，一直是基层医疗卫生机构的诊疗难题之一，这与病患的就医观念不无关系。不管大病、小病，静脉输液给药方法几乎成为患者认可的首选给药方法。

　　事实上，市内各公立医院在减少输液率、合理规范给药方面一直走在前列，在《通知》下发前后，就有几家市级公立医院相继取消了门诊输液。记者了解到，早在2015年，惠州市中心人民医院就在全省率先取消了门诊输液室，以规范医疗行为，杜绝滥用抗生素，减少药物不良反应，减少病人治疗费用。为使患者有一个过渡适应期，该院先行规定内科、外科、妇科、儿科共53个病种停止门诊输液。该院规定，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等）及出现病情危重、发展迅速等3种情况时才能使用静脉输液。同时，定期开展静脉输液处方点评，每月随机抽查一周门诊、急诊输液处方，对于静脉输液率高的科室采取干预措施，发现问题及时通报并整改。

　　2016年以来，该院制定了更严格的管控措施，决定从2016年8月1日起取消门诊医师工作站中所有静脉滴注项目，门诊医师工作站再也无法开具静脉滴注输液处方。根据儿科门诊和急诊的实际情况，近期内符合输液指征的患者，须经门诊医师严格按照医院要求开具处方后方可输液。今年3月1日起，惠州市第三人民医院也取消了普通门诊成人输液，仅保留急诊患者输液治疗和儿童门诊输液。

　　什么是输液指征？《通知》明确指出，原则上只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等），以及出现病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这三种情况下才使用静脉输液。

　　对此，《通知》指出，各级卫生计生行政部门进一步加强静脉输液管理监督检查，加大宣传教育，科学引导医务人员和群众正确看待输液问题。同时，基层医疗卫生机构要加强处方点评体系建设，严格落实不合理用药干预措施，建立临床合理用药管理的长效工作机制。各基层医疗卫生机构每月随机抽查1周门、急诊处方至少30例（不少于6种常见病多发病，涵盖内科、外科，妇科、儿科等），对抽查处方（用药医嘱）进行点评，发现存在或潜在的问题，制订并实施干预和改进措施，跟踪管理，持续改进。

　　记者走访惠州多家基层医疗卫生机构发现，在《通知》下发后当月，针对《通知》明确规定门诊、急诊原则上不需要输液治疗的疾病种类，仍有滥用静脉输液的现象。而《通知》下发后两个月的近日，记者再次走访基层医疗卫生机构，发现输液室人满为患的现象已经大大缓解，由于业务减少，一些社区卫生服务站直接取消了输液室。

　　“以前看病动辄就是打吊瓶，费用两三百元上下，现在不打吊瓶了，看一次只要二三十元就够了。”走访过程中，一位在乡镇卫生院就诊的患者告诉记者，如今在基层医疗卫生机构看病，医生一般不会开具输液处方，通常只是开一些对症药物，康复的速度也很快。

　　为了规范医务人员行为，如今医生开具静脉输液处方受到严格的限制。根据《通知》要求，基层医疗卫生机构要在开展处方规范性点评的基础上，组织开展静脉输液处方点评，重点关注输液的必要性。要严格执行《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等，加强处方审核，对用药不适宜处方，药师应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；对严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，记录并告知处方医师，按照有关规定报告。

3 减少输液仍需全社会共同努力

　　惠州市第一人民医院医务部主任何伟锋认为，门诊输液之所以流行，主要还是因为医学科普不足，百姓对输液治疗很多都存在认识误区，一些病人甚至还会强行要求输液治疗。此外，医生的职业素养也需继续提高，他认为，当医生的诊断能力和循证医学证据把握能力处于较高水平时，很多情况下是不需要进行输液的。

　　过度输液源自于患者、医生和医院的“输液依赖”，一方面患者认识有误区，盲目追求“疗效好，治病快”，而忽视了输液的风险，结果就把输液治疗作为了求医问药的最优选择。另一方面，目前的医患环境下医生为了迎合患者“快速治好病”的需求，也会被动产生使用输液治疗。

　　对输液治疗的认识误区在基层医疗卫生机构的就诊人群表现得尤为明显。尽管基层医院限制了输液行为，但不少来就诊的患者仍表示希望能接受输液，“在他们看来不是不应该乱输液，而是因为医院限制了输液，所以想输液也没有办法了”，博罗县某乡镇卫生院一位不愿具名的儿科医生告诉记者，他常常面临很多因为孩子有发热等症状而急切地表示想接受输液治疗的家长，“他们说我孩子都这么严重了，你就不能给输液让他好得快一点吗？看来要让大家明白输液并不能帮助病人更快康复还需时日”，上述儿科医生说。

　　然而，大多数患者不了解的是，输液是侵入性操作，相当于一个小型“手术”。输液过程中，需要刺破血管，向其中输入本不属于人体的药物，这个过程中，输液药物、设备、环境、操作的无菌程度，都会影响输液安全。另一方面，“输液好得快”也是一个常见的误区。据介绍，规范的输液治疗尤其是抗生素输液前必须明确是不是细菌感染，是哪种细菌感染，才能有针对性地用药，因此需要抽血检查，排队、抽血、检查、等结果，一般需要30分钟甚至更久。有时还要做药敏试验，看感染的细菌对哪种药最敏感，这会比普通用药需要更多时间。输液的时间成本也较高，不仅一次需要1—2小时甚至更长，如果是抗生素输液，可能还需要连续3天甚至更长时间。

　　据了解，输液之所以让人感觉好得快，是因为药液通过血液循环被人体直接吸收，让人感觉“舒服”，然而，这只是感官上的表面体察，并没有缩短实际病程。

　　记者走访中，随机采访了十余位在基层医疗卫生机构就诊的患者，有半数以上表示理解限制医院输液的政策，“我们自己也会担心抗生素用得多了，以后会无药可用，现在医院限制输液，可以说是改变了以往输液先行的治疗模式，长期来看对于改善人类健康水平应该是有好处的”，一位患者告诉记者。但是仍有少部分患者表示希望医院能放开输液限制，“虽然说输液有各种各样的坏处，但是像我们这样从小就经常输液的，似乎其他治疗手段已经无效了，遇上重感冒、呼吸道感染这样让人比较难受的病时，还是希望药到病除，不要耽误工作和学习”，另一位在基层医疗卫生机构就诊的患者说。

　　一些患者则表示，尽管输液行为应该受到约束，但仍然希望限制输液不要搞“一刀切”，一位患有神经性耳炎、需要长期接受抗生素输液治疗的患者告诉记者，医院取消门诊输液，让她不得不到急诊挂号，每次就诊都得排很长的队。

　　“要解决过度输液问题，首先需纠正患者认识误区，需要全社会共同努力，转变医患双方的用药观念。”何伟锋说。