民生 医疗

作为国务院钦点的2017年70项医改重点工作之一，DRG收付费改革第一次上升到国家战略层面。广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市为我国开展DRG试点的三个城市。

　　1月4日，记者从深圳市卫计委获悉，深圳日前印发了《深圳市疾病诊断相关分组收付费改革试点方案》（以下称《试点方案》），9家医院正式启动DRG试点工作。2017年12月30日，深圳市南山区人民医院率先将近三年的十五万份病案的多达4000万条数据传送至广东省C-DRG数据中心。这次数据成功上传是深圳市DRG试点工作的里程碑，标志着从今年1月1日起，深圳的DRG试点进入模拟试运行阶段。未来，深圳医院的住院收费方式将由传统“按项目收付费”的后付费制度向“以DRG为核心的多种打包付费”方式的预付费制度转变。

　　据介绍，今年二季度各试点医院将完成各组定价标准的计算，深圳将参照医保结算的历史数据，确定各项打包收费的支付费标准，二季度后将试行DRG收付费。

1、什么是DRG？

　　DRG全称是“按疾病诊断相关分组”。

　　"人类的疾病有2万多种，如果按每种疾病来支付保险，就非常复杂麻烦。为此，在美国诞生了DRG的付费方式。这种方式是将同质的疾病、治疗方法和资源消耗（成本）相近的住院病例分在同一组，确定好每一个组的打包价格，制订医保支付标准。各国的DRG分组数不相同，平均在1100组左右。"南山医院网络技术科主任朱岁松介绍说，DRG目前已经在全球40多个国家广泛应用于医疗质量控制和医保付费领域，是目前国际公认的最先进的支付方式。

　　我国实行的叫C-DRG，这是我国用了10年时间研制开发的一套具有中国特色的按DRG收付费系统。这个体系由1个规范体系、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策原则组成，简称"1311"体系。

　　1套规范体系：《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》。

　　3个基础工具："疾病分类与代码（GB/T14396-2016），即中国ICD-10国标版"、"中国临床疾病诊断规范术语集"和"中国医疗服务操作分类与编码（CCHI）"。

　　1个成本平台："全国医疗服务价格和成本监测与研究网络"。

　　1个收付费政策原则：费率调整和收付费政策原则，并结合当地情况通过相关各方通过谈判协商定价。

　　2、DRG如何分组？

　　DRG是如何分组打包收费的？朱岁松主任告诉记者，DRG分组有三个相似性的核心原则：一是疾病的临床过程相似。二是治疗的复杂程度相似。三是资源消耗相似。

　　DRG分组的框架主要有四级。以阑尾炎为例，第一级先按诊断类别分到消化系统疾病类；第二级按诊疗方式区分是手术治疗还是非手术治疗，是复杂的手术还是简单的手术；第三级分基本组，如果是手术治疗，就按阑尾炎的轻重情况，分到阑尾疾病组的相关基本组里；第四级是细分组，按合并症、并发症、年龄、性别等对资源消耗影响的因素评估再分到相分细分组。这个细分组就有一个收费的打包价。我国的C-DRG细分组目前有958组。

　　DRG的分组由计算机系统自动分类，医务人员只要输入各个步骤的相关编码即可。国家统一研发分组器，在全国免费使用。

　　3、为什么要做DRG？

　　长期以来，我国医疗服务实行的是按项目付费的支付方式。在公立医院补偿机制不健全、医疗服务价格不能体现医务人员的劳动价值的情况下，公立医院需要从医疗服务活动中获取运营成本。

　　这也导致了药品、医用耗材的销售量、检查检验项目应用量的增长，带动了医药费用飞速上涨，医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

　　推行按DRG打包收付费方式是解决上述问题的有效方式之一。"DRG实行的是总额包干、超支不补、结余留用的方式，在这种打包收付费方式下，病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。这就会改变医院和医务人员的医疗行为，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。"朱岁松说。

　　4、深圳怎么做DRG？

　　作为国家的试点城市，深圳将这项改革纳入全市深化医药卫生体制改革的重点内容。去年12月，市医改办、市卫生计生委、市发展改革委、市财政委、市人力资源保障局、市医管中心正式印发了《深圳市疾病诊断相关分组收付费改革试点方案》。

　　深圳选定了市人民医院、市第二人民医院、市中医院、市妇幼保健院、北大深圳医院5家市属公立医院，以及南山区人民医院、罗湖医院集团、宝安区人民医院、龙岗区中心医院4家区属公立医院试点。

　　深圳市医改办牵头成立DRG专家委员会，以及医务、质控、病案、财务、医保、信息、临床等7 个专家组，负责提供相关专业的技术支持服务。由市卫生计生委牵头，加快推进人口与健康信息化工程，推动医疗、医保、医药信息共建共享。在试点医院临床疾病诊断库的基础上，由深圳市各医疗专业质量控制中心牵头组织相关专业人员撰写建立本市统一临床疾病诊断库，并与《临床疾病诊断规范术语集》对接。

　　南山区人民医院是深圳最先试点的医院，该院组织了信息、病案、质控、物价、医保等多个部门，并协同应用软件公司，开展了长达数月的联合攻关，先后完成了基于C-DRG的病案首页增补、地区术语集比对、信息系统改造、历史数据补全等关键性工作。2017年12月30日，该院率先将近三年的十五万份病案的多达4000万条数据传送至广东省C-DRG数据中心。

　　今年深圳将加快DRG试点的步伐，市医保结算平台与市DRG综合管理应用平台建设同步推进。

　　一季度进行市DRG综合管理应用平台与国家DRG信息支撑平台的数据对接和调试工作，完成各试点医院信息系统改造任务，按照国家统一部署，完成DRG收付费规范上线运行工作。

　　二季度各试点医院向国家DRG信息支撑平台上报试点医院数据，产出分组结果，并根据DRG收付费规范确定的各病组权重，计算各组定价标准。参照医保结算的历史数据，确定医保基金支付标准。对试点医院进行模拟收付费，完善相关的收付费管理政策。

　　二季度后将试行DRG收付费，并总结试点医院DRG收付费运行的情况，调整相关政策，编制本市DRG收付费工作指南，做好推广准备。

　　市医改办也表示，将通过DRG收付费制度改革推动综合改革。下一步还将充分利用疾病诊断相关分组成果，进一步完善基本医疗服务补助核定机制，逐步降低或取消三级医院门诊补助标准，提高其住院补助标准，并与住院病例类型、手术等级、风险程度等因素挂钩。进一步完善医院绩效考核、医务人员绩效考核以及医疗行业综合监管制度，提高对医疗机构、医疗行业的专业化精细化管理水平。

焦点问题：

　　1、DRG对患者有何好处？

　　可少吃药少检查

　　"DRG对患者的好处是显而易见的，总额打包后，大处方、大检查、滥用耗材这些都成为了医院的成本，而不是医院的利润。自然患者不该吃的药医生就不会开，不必要的检查也不会做，有了这个指挥棒，医院的医疗行为回归治疗本身。"朱岁松主任介绍说，DRG按组打包，患者在确定病情和诊疗方法的同时也清楚了费用标准，杜绝了医疗机构无端增加收费的可能，在医保费用总额可控的同时，患者自付部分的费用也减少了，减轻了经济负担。

　　2、DRG医生有何好处？

　　手术技术难易有了评价指标

　　DRG每一个组别都会有相对的权重系数。以复杂的开颅手术为例，如果没有合并症并发症，系数为2.42；如果有一般合并症并发症，系数为3.96；如果有严重合并症并发症，系数就上涨到5.11。系数与打包的费用是直接关联的，这就能体现医务人员的劳动价值。

　　医生的能力如何？手术的难度有多大？DRG的量化评价，也为下一步评聘分开的医疗人才评价制度的改革，以及真正绩效考核下的薪酬制度改革提供了依据，鼓励医生以提升技术来获取更多的报酬。

　　"DRG也能对同类同级医院进行评价，如果组数多，说明这家医院综合能力强，覆盖的病种广。如果平均系数高，说明医院开展的手术难度高。"朱岁松主任介绍说，DRG的数据也能成为政府对医院财政补贴的依据。

　　3、如何避免医疗不足？

　　会有配套措施

　　DRG可以避免过度医疗，但是也有患者担心，会不会出现医院为了多节余，该用的不用，该查的不查，出现医疗不足的情况？新技术新项目的开展往往成本比较高，那会不会也因此束缚了医务人员开展新技术新项目的手脚？

　　朱岁松主任说，DRG是个综合配套的改革，国家还会出台相关的一系列考核措施，对治愈率等医疗质量控制进行规范。此外，本地的卫生主管部门也会制订相应的配套措施。"有临床质控的规范，是可以避免医疗不足的问题的。以我们医院为例，一个心梗的病人，入院后要做哪些检查治疗，在多长时间内要开通血管，这些都是有明确规定的。"

　　"另外，DRG也有一个'除外'的原则，对于病情复杂的、住院天数特别多的'极高值'患者，可以实行个案管理，申请按项目或者按床日付费的方式结算。新技术新项目的开展也可以申请另外的付费方式。"朱岁松主任说，DRG强调的是合理控费，排除"异端值"，可以覆盖98%的病例。同时也兼顾可持续性，医院可以和医保通过协商谈判确定下一年度的基础费率，考虑成本增长等因素，在合理的范围内，打包的费用每年可以有一定的增长幅度。