民生 医疗

2017年深圳公立医疗价格改革“两降一升”三步走迎来第三步。近日，深圳市发改委、市卫计委和市人社局联合印发了《关于开展我市公立医院第二阶段医疗服务价格调整工作的通知》，启动第二阶段医疗服务价格调整。从12月20日起，深圳将在全市70家公立医院上调诊查费等761项医疗服务的价格，主要是体现医务人员技术劳务价值的项目，包括诊查类7项、护理类3项、手术类517项、中医类234项，上调总金额为8.13亿元。

而2017年价改“三步走”的前两步，分别是通过药品集团采购改革降低药价，减少药费15.37亿元；通过第一阶段医疗服务价格调整，降低大型设备检查价格，减少患者支出3000万元。

据了解，“两降一升”三步走过后，患者就医负担总体预计下降7.54亿元。

12月20日启动的第二阶段医疗服务价格调整将提价761项，有市民担心，会不会大幅增加患者负担？

记者了解到，深圳市医保政策对此次调价也会及时跟进、做好衔接，提高部分将按原报销比例纳入医保支付范围。

为何要“两降一升”调结构？

市卫计委表示，此举目的是让患者少吃药少检查，让医务人员更受尊重。回看深圳今年初启动的两大改革，即药品集团采购改革、第一阶段医疗服务价格调整。三次改革同属一个整体，前两次主“降”，这一次主“升”，“两降一升”，将使公立医院的收入结构更合理。

为何要这样调整公立医院的收入结构？

长期以来，我国公立医院的价格体系都存在结构不合理的问题：药价虚高，大型检查、检验价格偏高，而体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格偏低，造成医疗服务价格结构“脑体倒挂”，医护人员知识价值被严重低估，诊查费、护理费不如药品费、设备检查费，医生的收入水平无法与其高风险高负荷的劳动相匹配。医务人员积极性受到打击，患者承受不必要的“大检查、大处方”。

为了纠正这些扭曲，深圳根据国家医改的大方向，从2017年开始深入对公立医院价格体系进行结构性调整，该降的降，该升的升，但“总量控制”，使老百姓就医负担总体不增加。

具体的调整动作就是“两降一升”三步走。

第一步：药品集团采购改革，大幅降药价。2017年1月，深圳启动公立医院药品集团采购改革试点，显著降低药价。目前已经完成1000多种药品的谈判议价和上线供应，药价综合降幅超过22.57%，预计全年可为深圳节省药品费用15.37亿元。

第二步：第一阶段医疗服务价格调整，以“降”大型设备检查价格为主。2017年1月，深圳启动第一阶段医疗服务价格调整，取消挂号费，降低大型设备检查费，调整手术和综合治疗类项目价格，共计833项，让患者支出总体下降3000万元。

第三步：第二阶段医疗服务价格调整，上调“含金量”高的服务项目价格。在前两步改革腾出空间后，2017年12月20日起，深圳将对4类体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目升价，包括诊查类、护理类、手术类、中医类，共761项，上调总金额为8.13亿元。

根据深圳市卫生行政部门测算，“三步走”中两降一升，但“减量”大于“增量”，患者就医支出将减少约7.54亿元（15.37+0.3-8.13=7.54）。

在“总量控制”的前提下，“结构调整”的目标也得以实现。“三步走”过后，深圳将进一步破除“以药养医”、“以检养医”的收入结构，公立医院的价格体系被理顺，医院在合理的价格体系引导下进入良性发展的轨道，更合理用药、合理检查，医务人员积极性提高，患者少吃药少检查更健康。

总的来说，2017年深圳医疗价改“三步走”到底改了什么？改了公立医院收入结构，让医务人员价值更受尊重，让患者少吃药少检查，公立医疗体系未来发展之路更顺畅。

单看本轮调价患者负担会增加很多吗？

市卫计委回应道，诊查费上涨部分，医保按比例报销。

据了解，即将于12月20日启动的第二阶段医疗服务价格调整，主要调整761项体现医务人员技术劳务价值的项目，包括诊查类7项、护理类3项、手术类517项、中医类234项，调价金额为8.13亿元。

其中，诊查费的调整，对市民来说影响最广，在门诊或住院都会产生。

诊查费相当于医生在门诊或住院为病人诊查时产生的“诊金”，属于对医生知识技术劳务价值的支付。诊查费共分为7类：普通门诊诊查费、副主任医师诊查费、主任医师诊查费、名专家诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费、住院诊查费。

诊查费将如何调整？

记者获悉，在按一档收费的公立医院（比如三甲医院），普通门诊、副主任医师、主任医师的诊查费分别由17元、20元、22元，提高至25元、33元、50元。

在按二档、三档标准收费的医院（如南山区蛇口人民医院属二档、盐田区妇幼保健院属三档），普通门诊、副主任医师、主任医师的诊查费分别提高至22元、30元和47元。

而社康中心的诊查费维持不变，仍收取10元/次的一般诊疗费。

深圳市公立医院诊查费新旧标准对照表

备注：社康中心的一般诊疗费在本次价格改革中未作调整  

北京、上海、深圳主要诊查费标准对比表 

这761项医疗服务调价后，深圳医保政策将会及时衔接，提高部分按原报销比例纳入医保支付范围。以诊查费为例，比如一档医保（原综合医保）参保人去三甲医院看普通门诊，只要满足条件，25元诊查费都可以直接刷社保卡支付（其中医保个人账户支付11元），个人不用另掏现金。

对于老百姓来说，今后去医院看门诊怎样才划算？

目前，国家医保政策正在引导居民分级诊疗，即在基层首诊，有需要再转到大医院。单看诊查费的医保报销情况就可以发现，无论是哪一档的医保患者，优先到基层医疗机构看诊都最实惠。此外，在社康中心开药，医保目录范围内的药品还可以打“七折”。

举个例子，小李和小王都是在深圳一家电子厂打工，厂里为他们购买了三档医保。

有一天，小李小王都感冒了。小李比较着急，直接去看了一个二级医院的普通门诊，诊查费为22元，由于未经社康中心转诊，医保不能报销，22元全部要自掏腰包。

而小王先去了社康中心看诊，社康的医生认为他病情较重，将其转诊到可与该社康中心结算的二级医院看普通门诊，诊查费同样是22元，但其中20.9元都可以刷社保卡，小王自己只需再掏1.1元。 

“两降一升”会增加患者负担吗？

据了解，“两降一升”后，医药费用总体下降，用药为主的慢性病人最受益。

虽然第二阶段价格调整后，深圳公立医院761项服务的价格都有所上升，但算上今年以来的药品集团采购改革、第一阶段价格调整，“两降一升”三步走将使患者就医全流程的医药费用总体下降。

根据深圳市卫生行政部门的测算，此次调价过后，预计全年下来，患者医药总负担将下降7.54亿元。

在门诊费用方面，卫生行政部门测算了全市门诊前17个常见病种，结果有16个病种的费用下降，1个病种费用上升，以药物治疗为主的慢性肝炎、高血压等慢性病患者医药费用下降明显。

在住院费用方面，卫生行政部门测算了全市住院前12个常见病种，11病种的费用均有下降，1个上升。其中颅内损伤患者的医药费用预计可下降6.34%。

但是具体到每一个患者，由于治疗方案、周期等方面的差异，支出变化因人而异。以用药为主的慢性病患者，比如慢性肝炎、高血压患者等，将受益最多，医药费用下降最明显。

某三甲医院3位慢性病患者一年医药费变化

备注：总费用中，诊查费按每月开药1次、全年共12次计算，药费按同档同品规全年用药量的平均数估算；检查费等其他项目按1次估算。

以慢性肝炎为例。

改革前，患者如果在一家三甲医院看副主任医师，以往诊查费为20元，每月看一次，一年花费240元，再加上检查费800元，以及一年5157.6元的药费，患者一年的看病费用为6197.6元。

改革后，虽然诊查费调高至33元，但检查费降低至725元，同样的药品，一年的药费却降低到1638元，一年下来患者实际花费2759元，减少了3438.6元，总体医药费用负担减少了55%。

据介绍，2017年医疗价格改革“三步走”仅仅是深圳市公立医院改革的一部分。下一步，深圳市卫计委还将打出更多政策“组合拳”，比如增加政府投入、降低医用耗材价格、扩大按病种支付范围、开展按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革、推行“打包收费”制度、推行全面预算和全成本核算等。

本轮调价对医务人员有啥影响？

就此，市卫计委表示，技术劳务价值更受“重视”，但也需要医院薪酬分配制度跟上。

深圳第二阶段医疗服务价格调整的目标是为部分体现医务人员技术劳务价值的项目提价，得到了医疗界的支持。很多医务人员坦言，感觉自己的价值更受到了“重视”。

对于医生来说，7项诊查类和517项手术类项目提价让他们感到欣慰。

“像肝胆外科的门体静脉断流术，是我科手术风险很大的手术，手术内容包括巨脾切除、贲门周围血管离断、幽门成形术，一台手术从进手术室准备、手术、复苏到出手术室到病房要花约4至5个小时，需要3个医生、2个护士以及1至2个麻醉医生配合。但现在的手术收费标准是2000元，根据医院绩效计算，手术医生一小时的收入不到40元，提高三四级手术价格是对医务人员劳务价值的肯定。”深圳市人民医院肝胆外科主任鲍世韵说。

在护理方面，目前深圳的护理费标准是10年前制定的，一直未调整，价格严重偏低，导致护理人员流失严重，人才引进困难。“像Ⅲ级护理目前每天收费标准只有3元，而服务内容却很辛苦，包括每隔三至四小时巡视1次，观察、了解患者一般情况，测量体温、脉搏、呼吸，还要做好卫生宣教及出院指导等，付出与收费完全不匹配。”深圳市护理学会理事长丁小容说。

此次调价后，按一档标准收费的医院，I级护理费将从12元涨到24元，II级护理费从8元涨到16元，III级护理费从3元涨到6元。

深圳市公立医院护理费新旧标准对照表

北京、上海和深圳主要护理费标准比较表

不过调价后，和其他城市相比，深圳的护理费仍不算高。以三甲医院的I级护理费为例，深圳是24元，而紧邻的东莞为36元，而江苏为70元至90元。

尽管如此，丁小容认为，深圳医改中重视医务人员劳务价值的导向还是正确的，“一点一点积累，最终会达到目标”。

医务人员认为，这761项医疗服务提价只是直接提高了医院的收入，但能否落到医务人员身上，给个人带来获得感，还需要各医院相应地改革薪酬分配制度。

“价格调整后，还需完善医院内部的分配机制，看看实际一线医务人员是否有获得感，如果没有，则要及时调整。”深圳市人民医院二门诊主任张杰说。

“以手术为例，目前大部分医院对手术的绩效考核还是按数量，没有考量不同手术的难度系数等。做一台一级手术和做一台四级手术，在绩效考核上差异不大。我建议可以根据手术难度、风险等因素，给不同手术打‘工分’，建立更科学的考核方式。”深圳市人民医院肝胆外科主任鲍世韵说。

2017年医改“三步走”对医院有啥影响？

根据卫生行政部门的评估，深圳市第二阶段医疗服务价格调整后，全市公立医院的收入都将有所增加，三级、二级、一级医院收入增幅分别为3.18%、4.39%和3.62%。

不过对医院来说，改革更重要的意义在于带来长远的健康发展。深圳2017年医疗价格改革“三步走”将逐步帮助公立医院理顺各类医疗服务价格的比价关系，使医院的收入结构更加合理，引导医院合理用药，合理检查，合理提升医务人员的技术劳务价值，提高医务人员积极性，使医院进入更健康的运行轨道。

目前，公立医院收入结构主要由医务人员技术劳务、药品、材料、检查、化验等部分组成。

近年，深圳一直按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的路径和原则，对这个收入结构逐项进行调整。

2012年，深圳在全国大城市中率先取消公立医院的药品加成，下一步还将取消医用耗材的加成。2017年初，深圳第一阶段医疗服务价格调整下调了大型设备检查的价格。2017年12月启动的第二轮医疗服务价格调整则提高医务人员技术劳务收入的比重。

“这样的调整，将让医生更注重提升专业水平，也有利于公立医院的可持续发展。”深圳市人民医院二门诊主任张杰说。

她认为，这样的改革对于年轻医生来说尤其重要。深圳的生活成本高，医改措施重视医生的技术劳务价值，能激励年轻医生更积极服务病人，获得更快的成长，促进医院团队的建设。

本轮医疗服务提价后，深圳市卫计委将通过加强改革效果监测评估，联合相关部门对医疗服务价格实行动态调整。同时，还将采取综合措施，严控公立医院医疗费用不合理过快增长，让改革效果“不走样”。

这些控费措施包括，通过信息监管平台加强对相关指标的日常监控，并将控费目标实现情况与公立医院基本医疗服务补助、医保偿付标准挂钩。对连续2年未达到控费目标要求的公立医院，根据情况降低其基本医疗服务补助和医保偿付标准。与此同时，医疗费用控制工作纳入对所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围，考核结果与院领导班子的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。

深圳市卫计委、市财政委、市人社局、市发改委、市医管中心等单位还联合实施“六不得，一扣减”的控费要求：

控费不达标的公立医院——

·不得参加评审等级

·不得审批新床位

·不得审批重点学科

·不得审批配置大型医用设备

·不得调整医疗收费档次和申报自主定价、特需医疗服务项目

·不得参加评优评先

·按比例扣减基本医疗补助。