民生 医疗

日前,笔者从深圳市社会保险基金管理局(以下简称“深圳社保局”)获悉,截至2018年11月30日,深圳上线省平台的定点医疗机构96家,实现与省内742家异地定点医疗机构住院费用直接结算。

与此同时,深圳接入跨省异地就医直接结算系统的定点医疗机构达到96家,通过跨省平台为省外参保人提供直接结算服务35945人次,医疗费用达7.31亿元。

让参保群众少跑腿少垫资,在深圳一步步变为现实。

深圳上线省平台定点医疗机构达96家

与省内742家异地医院住院费用直接结算

2015年10月,广东省医疗保险异地就医直接结算平台正式上线,致力于在全国率先建成全省异地就医直接结算系统。

2015年11月24日,深圳市龙岗区第二人民医院上线,标志着省平台深圳端正式上线。截至2018年11月30日,省平台联网结算医疗机构达到838家,深圳上线省平台的定点医疗机构达到96家(其中三级医疗机构36家、二级医疗机构34家,一级医疗机构26家),实现与省内742家异地定点医疗机构住院费用直接结算。

为切实提高省内异地就医结算量,深圳还积极宣传动员,引导参保人异地就医费用尽量通过省平台联网结算,给参保人异地就医带来便利。在深圳社保局相关负责人看来,这一做法,在降低省内异地就医住院费用的零星报销率的同时,降低了基金管理风险。

数据显示,截至去年11月30日,深圳参保人通过省平台结算达87455人次,医疗费用达20.27亿元,深圳医疗机构已通过省平台提供异地就医直接结算服务65248人次,医疗费用12.01亿元。

参保人跨省平台结算逾4000万元

深圳为省外参保人直接结算达7.31亿元

深圳市社保局自2017年4月起启动跨省异地就医住院费用直接结算平台(以下简称“跨省平台”)建设。

面对跨省异地就医结算测试系统不稳定、经办机构人手不足、基层医疗机构上线动力不足等难题,深圳层层压实任务目标,采取试点先行,逐步扩面的思路有序推进。首批选择将重点放在就医业务量大、信息系统技术优势明显的定点医疗机构,并指导其进行跨省异地就医接口改造和联调测试等工作。召开跨省异地就医系统联网建设动员会,为医疗机构接入计划列出时间表、路径图。在开展三级定点医疗机构系统建设的同时,明确将扩面重点落实在本市全部二级定点医院,并鼓励异地就医量大的一级定点医院积极加入跨省平台,确保每个行政区均有定点医疗机构上线。

截至2018年11月30日,深圳接入跨省异地就医直接结算系统的定点医疗机构达到96家,其中三级医院35家、二级医院34家、一级医院27家,提前完成扩面工作任务,各项指标均处于全省前列。

在此基础上,深圳也实现了每个行政区均有至少1家跨省异地就医定点医疗机构接入,实现本市二级以上定点医疗机构及跨省异地就医量大的一级定点医疗机构接入跨省平台。

而为了进一步推动相关工作,深圳还精简备案手续,扩充备案渠道。在扩充备案渠道方面,深圳在各社保分局、管理站等共设立经办窗口31个,还开通电话传真备案模式。与此同时,深圳还在已上线的社保新系统中增加社保个人网页和直通车企业单位申报网页的备案渠道,积极为参保人提供便利的备案服务。

截至11月30日,深圳参保人通过国家平台结算2067人次,医疗费用已达4071.42万元。深圳医疗机构已通过国家平台为省外参保人提供直接结算服务35945人次,医疗费用7.31亿元。

设立40个省外现金报销受理网点

不到一年受理3379人次报销

2017年9月全国异地就医住院费用直接结算全面启动,深圳市四类就医人群住院费用实现跨省异地就医直接结算。

不过,在实际跨省住院费用直接结算中,仍有部分参保人不能直接结算。为了让这部分异地就医垫付现金的深圳参保人少“跑腿”,深圳市社保局通过购买服务形式委托4家具备相关资质的商业保险机构,在深圳市参保人就医人次最多的省外10个城市设立受理网点,开展异地就医现金报销省外受理业务(以下简称“异地报销受理业务”)。

据了解,为给异地就医的深圳参保人提供更优质的服务,提高业务服务质量,从2019年1月1日起,深圳市社保局对委托的4家商业保险机构进行了部分调整,择优选择更具经验的机构。4家商业保险机构分别为泰康人寿保险有限责任公司深圳分公司、中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司、泰康养老保险有限责任公司深圳分公司、平安养老保险有限责任公司深圳分公司。10座城市分别为北京市、上海市、武汉市、重庆市、长沙市、成都市、西安市、天津市、郑州市、南京市。4家商业保险机构在10座城市分别设立一个受理网点,共40个受理网点,参保人自行选择一家即可办理报销业务。

按照《深圳市社会医疗保险办法》第五十五条规定:参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分,分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。到深圳市外医疗机构就医,按规定办理转诊或备案的起付线为400元,未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的,分别计算起付线。

截至2018年11月底,省外网点共受理3379人次报销资料,其中门诊1883人次,住院1496人次。这意味着项目开展不到一年,就有3379人次异地就医深圳参保人享受到这一政策福利。

与此同时,深圳社保局还委托四家商保机构为深圳参保人省外就医单次住院费在5万元及以上金额、发票遗失、涉嫌作假等三种情形的申报材料,进行真实性核查,共计1585宗,有力确保了医保基金的安全。

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省内及跨省异地就医直接结算平台对比

跨省异地就医和省内异地就医可以直接结算的都只是符合条件的住院费用,如果是门诊、工伤、生育保险,暂时无法实现异地结算。但跨省异地就医与省内异地就医在其他方面存在较大的差异。

①就医凭证:跨省异地就医必须持有符合跨省异地就医规范的社会保障卡。对在深圳参保的人员来说,指的是金融社保卡。而省内平台因上线较早,为兼容多地市的不同情况,目前对就医凭证没有严格要求,社保卡,身份证(儿童可提供户口簿)均可就医。

②人员范围及备案手续:人社部规定,跨省异地就医需满足转诊或备案的条件,并提前办理了相关的手续方可在就医地医疗机构刷卡结算住院费用。省内异地就医,深圳作为参保地允许自行就医的参保人在异地定点医疗机构住院费用直接结算,不限定就诊人员范围。

③待遇问题:跨省异地就医执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),而医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。这可能会使跨省直接结算享受的待遇和自费申请审核报销的待遇存在差异。而省内异地就医执行的是参保地的待遇,原则上与同等条件下自费申请报销的待遇相同。